Anfrage - Kfz-Versicherung

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  Betreff:*
  Anrede:*
  Vorname:*
  Nachname:*
  Geburtsdatum:        
  Führerschein  Klasse:   Ausstellungsdatum:  
  Land des Führerscheinerwerbs:
  Beschäftigungsverhältnis:
  Ausgeübter Beruf:
  Zulassungsbezirk /  Kennzeichen:
  Eingetr. Fahrer des Fahrzeugs:
  Alter des jüngsten Fahrers: unter 23 Jahren
zwischen 23 und 69 Jahren
ab 70 Jahre
  Der jüngste Fahrer ist: männlich
weiblich
  Die Nutzung des Fahrzeugs ist überwiegend privat
überwiegend geschäftlich
  Fahrzeughalter:
  Nächtlicher Stellplatz des PKWs:
  Selbstgenutztes Wohneigentum?
  Fahrzeughersteller:   Schlüssel1)
  Name:   
  Fahrzeugtyp:   Schlüssel2) 
  Name:  
  Leistung:   kW
  Erstzulassung: (Monat/Jahr)  
  Datum des Fahrzeugerwerbs:
  Jährliche km-Leistung:  km
  Fahrzeugwert:  €
  1) Ziffer 2 im Kfz-Schein, die ersten 4 Stellen
  2) Ziffer 3 im Kfz-Schein, die ersten 3 Stellen
  Derzeitiger Beitragssatz / SF-Klasse:
  Haftpflicht:  %  
  Vollkasko:  %  
  Bisheriger Versicherer:
 
  Bish. Versicherer hat die Vorversicherung gekündigt: Ja    Nein
  KFZ-Haftpflicht:  gesetzliche Deckungspauschale (50 Mio. €)
 100 Mio. € Deckungspauschale
  Vollkasko:
  Teilkasko:
  Mitglied im ADAC:    nein       ja, seit  
  Saison*: von:  bis: 
  (* gilt nur für Saisonkennzeichen)
  gewünschter Versicherungsbeginn: (Tag/Monat/Jahr)
  Straße / Nr.:*
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