Betreff:*
Anrede:*
Herr
Frau
Vorname:*
Nachname:*
Geburtsdatum:
Januar
Februar
März
April
Mai
Juni
Juli
August
September
Oktober
November
Dezember
Führerschein Klasse:
Ausstellungsdatum:
Land des Führerscheinerwerbs:
Beschäftigungsverhältnis:
N - Normal
B - Öffentl. Dienst
D - Bankmitarbeiter (in)
A - Landwirte
Ausgeübter Beruf:
Zulassungsbezirk / Kennzeichen:
Eingetr. Fahrer des Fahrzeugs:
Versicherungsnehmer (VN)
VN und (Ehe-)Partner
VN und Kind
VN , (Ehe-)Partner und Kind
Kind des VN
Sonsige
Alter des jüngsten Fahrers:
unter 23 Jahren
zwischen 23 und 69 Jahren
ab 70 Jahre
Der jüngste Fahrer ist:
männlich
weiblich
Die Nutzung des Fahrzeugs ist
überwiegend privat
überwiegend geschäftlich
Fahrzeughalter:
Versicherungsnehmer (VN)
(Ehe-)Partner
Kind des VN
Geschäftsführer der eigenen Firma
Sonstige
Nächtlicher Stellplatz des PKWs:
Einzel-/Doppelgarage
Mehrfach-/Tiefgarage
Grundtück/Carport
Beliebig
Selbstgenutztes Wohneigentum?
nein
Eigentumswohnung
eigenes Haus
Fahrzeughersteller:
Schlüssel1)
Name:
Fahrzeugtyp:
Schlüssel2)
Name:
Leistung:
kW
Erstzulassung:
(Monat/Jahr)
Datum des Fahrzeugerwerbs:
Jährliche km-Leistung:
km
Fahrzeugwert:
€
1) Ziffer 2 im Kfz-Schein, die ersten 4 Stellen
2) Ziffer 3 im Kfz-Schein, die ersten 3 Stellen
Derzeitiger Beitragssatz / SF-Klasse:
Haftpflicht:
%
Vollkasko:
%
Bisheriger Versicherer:
Bish. Versicherer hat die Vorversicherung gekündigt:
Ja
Nein
KFZ-Haftpflicht:
gesetzliche Deckungspauschale (50 Mio. €)
100 Mio. € Deckungspauschale
Vollkasko:
ohne Selbstbeteiligung
150,00 € Selbstbeteiligung
300,00 € Selbstbeteiligung
500,00 € Selbstbeteiligung
1.000,00 € Selbstbeteiligung
Teilkasko:
ohne Selbstbeteiligung
150,00 € Selbstbeteiligung
Mitglied im ADAC:
nein
ja, seit
Saison*:
von:
bis:
(* gilt nur für Saisonkennzeichen)
gewünschter Versicherungsbeginn:
(Tag/Monat/Jahr)
Straße / Nr.:*
PLZ, Ort:*
Telefon:
Telefax:
E-Mail:*
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